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下記の自己紹介用紙をご登録して下さい。
別途貴方様のお写真２枚以上を提示していただいて会員登録は完了です。

Ｑ 1

お名前（ふりがな）

Ｑ 2

ご住所

Ｑ 3

性別

		男性
		女性

Ｑ 4

血液型

		Ａ
		Ｂ
		ＡＢ
		Ｏ
		わからない

Ｑ 5

生年月日（　　　歳） [ 例：S38.9.15（44歳）]

Ｑ 6

自宅電話番号

Ｑ 7

携帯電話番号

Ｑ 8

メールアドレス

Ｑ 9

職業

		パート
		派遣社員
		社員
		自営
		その他

Ｑ 10

年収

		0～199万
		200～299万
		300～399万
		400～499万
		500～599万
		600万～

Ｑ 11

勤務先

Ｑ 12

最終学歴

		中学
		高校
		短大・専門学校
		大学
		大学院

Ｑ 13

子供

		あり
		なし

Ｑ 14

身長(cm)

Ｑ 15

体重（kg)

Ｑ 16

煙草

		吸う
		吸わない

Ｑ 17

酒

		飲む
		飲まない

Ｑ 18

続柄

		長男
		次男
		三男
		長女
		次女
		三女
		その他

Ｑ 19

お住まい

		持ち家
		賃貸マンション
		県営・市営アパート
		家族同居
		その他

Ｑ 20

家族構成

		父
		母
		祖父
		祖母
		兄弟

Ｑ 21

趣味

		読書
		ドライブ
		旅行
		映画鑑賞
		音楽鑑賞
		スポーツ
		パソコン
		買い物
		その他

Ｑ 22

自己ＰＲや性格など

Ｑ 23

その他

Ｑ 24

希望するお相手の年齢

		２０代
		３０代
		４０代
		５０代
		６０代～
		特になし

Ｑ 25

お相手の身長は？（　　　cm）

Ｑ 26

お相手の婚姻暦は？

		初婚
		再婚
		その他

Ｑ 27

子供は？

		いない方が良い
		いても良い

Ｑ 28

好きなタイプは？

Ｑ 29

嫌いなタイプは？

Ｑ 30

その他希望事項は？

Ｑ 31

その他

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ご連絡先（ＴＥＬ／ＦＡＸ：０７６５－２４－３２８８　松倉まで）